« Administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment »

" Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments "

Ce document validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en juillet 2011 est téléchargeable gratuitement sur  www.has-sante.fr

Ce guide a pour objectif l’élaboration de préconisations spécifiques pour l’administration des médicaments et la mise à disposition d’outils de sécurisation du processus et d’outils d’autoévaluation.

La pertinence de sa publication pour les anesthésistes réanimateurs réside dans l’épidémiologie du risque d’erreur médicamenteuse : au niveau national l’enquête ENEIS 2009 a recensé 214 événements indésirables graves pendant l’hospitalisation  dont 24 (11,2%) évitables liés aux médicaments et en anesthésie la survenue d’une erreur médicamenteuse survient en fonction des études de 1 pour 900 à 1 pour 130 anesthésies. Enfin, 60,3% des erreurs déclarées au guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM (AFSSAPS) sont des erreurs d’administration.

Le guide est construit en plusieurs parties (« Comprendre », « Mettre en œuvre », « Boîte à outils », « Pour en savoir plus ») apportant chacune des éléments de réponse aux différents besoins exprimés (comprendre, prévenir, utiliser, s’informer) mais avec un seul objectif :

les « 5 B » (Administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment).

La partie 1 « COMPRENDRE » expose les arguments épidémiologiques et réglementaires utiles pour communiquer et sensibiliser les professionnels à l’erreur d’administration des médicaments. Avec la description du macro processus du circuit du médicament, elle permet également à chacun de construire sa cartographie des risques.

La processus «Administration » fait suite aux processus « Prescription » et «Dispensation» et cumule donc les risques liés à ces 2 étapes précédentes. La prescription médicale préalable à l’administration doit, par exemple, être écrite, lisible et complète. Le processus «Administration », quant à lui, se décline lui-même en 5 sous processus également générateurs de risques :

• Préparation extemporanée du médicament selon la prescription médicale et le résumé des caractéristiques du produit (RCP)
• Vérification de la concordance produit-prescription-patient
• Administration proprement dite du médicament
• Enregistrement de l’administration
• Surveillance du patient

Chacune de ces 5 étapes se décline en de multiples actions à réaliser et les bonnes pratiques pour chacune de ces actions sont décrites dans la partie 2.

La partie 2 « METTRE EN ŒUVRE » en décrivant ces bonnes pratiques a pour objectif la prévention des erreurs d’administration ; elle met ainsi à la disposition des équipes des outils d’autocontrôle leur permettant de comparer leurs propres pratiques aux règles de l’art.

Sont déclinées :

v les stratégies à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs de la règle des 5B, fil conducteur de la sécurisation de l’administration médicamenteuse, sachant que l’une des principales conditions de réussite est la limitation des interruptions dans les tâches

Bon patient (vérifier l’identité du patient lors de chaque administration) Bon médicament (lire attentivement l’étiquette)

Bonne dose (vérifier les calculs de dose et dilution)

Bonne voie (s’assurer que la voie est appropriée et sécurisée)

Bon moment (vérifier les contraintes pharmacocinétiques du médicament)

v les bonnes pratiques de l’ensemble des actions à réaliser à chacune des 5 étapes du processus «Administration » pour atteindre les objectifs précédents. 

v les préconisations concernant les 4 points critiques suivants du processus mis en exergue par l’analyse de la littérature : la prescription médicale, le stockage dans les unités de soins, la préparation extemporanée des médicaments, l’administration proprement dite.

Ces  préconisations sont l’objet de fiches synthétiques et claires, toutes construites selon le même plan (Principaux enjeux, Préconisations, Points clés, Outils) ;

v les préconisations propres à certains secteurs d’activité (pédiatrie, gériatrie, anesthésie-réanimation page 41, chimiothérapie, médicaments à risque, formes injectables) : également sous forme de fiches synthétiques, ces bonnes pratiques spécifiques complètent les bonnes pratiques générales.

Fiche 4 « Administration en anesthésie-réanimation » 

Les principaux enjeux sont résumés par l’état des lieux établi pour les recommandations de la SFAR de 2006 [Ann Fr Anesth Réanim 2007 ; 26(3) :270-3] : 26% des erreurs sont des erreurs liées aux dispositifs médicaux d’administration,  17% à des erreurs de seringues, 14% à des erreurs de reconstitution (erreur de spécialité ou d’étiquetage), 14% à des erreurs de voie d’administration , et 5,5% à des erreurs de concentration.

Les préconisations du guide visent à améliorer l’organisation du travail (exemple : reconstituer et étiqueter chaque médicament au cours d’une seule séquence de gestes par la même personne sans interruption ni changement de lieu), à améliorer les comportements (exemple : assurer une lecture attentive), à promouvoir le développement de support cognitifs (exemple : élaborer des protocoles thérapeutiques médicamenteux) et le développement d’outils de prévention (exemple : détrompeurs).

Ces préconisations sont d’ordre général (standardiser l’étiquetage, standardiser la préparation des seringues, standardiser les plateaux, assurer une lecture attentive, utiliser des protocoles thérapeutiques médicamenteux, des seringues prêtes à l’emploi et des détrompeurs) mais aussi plus spécifiques pour répondre aux problèmes particuliers de l’anesthésie réanimation en terme d’incidence (erreur de seringues, préparation des plateaux et voies d’administration).

Les fiches 6 « Administration des médicaments à risque » page 45 et 7 « Administration des formes injectables » page 49 concernent aussi particulièrement notre spécialité.

Fiche 6 « Administration des médicaments à risque »

Ces médicaments sont définis comme entraînant un risque plus élevé de causer des dommages au patient en cas d’erreur, il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d’électrolytes concentrées etc.

Contexte : les erreurs de dose représentent 37% des incidents. L’OMS a répertorié l’erreur de concentration du chlorure de potassium parmi les 9 erreurs à prévenir dans le domaine de la lutte contre les événements iatrogènes.

Les éléments contributifs majeurs du risque d’erreur  (haut niveau d’attention requis par l’utilisation de ces produits, stockage dans les unités de soins,  trop nombreuses concentrations différentes à disposition) justifient les mesures préventives suivantes :

elles sont d’ordre général (exemple : identifier sa propre liste de médicaments à risque, double vérification, favoriser le prêt à l’emploi etc.) ou spécifiques avec un focus sur les électrolytes concentrés (les ranger séparément, étiquetage visible avec un bandeau bleu, double vérification de la préparation etc.).

Fiche 7 « Administration des formes injectables »

Dans ce cas c’est la voie d’administration qui est à haut risque avec les risques propres d’erreur de voie en cas de voies multiples mal étiquetées en réanimation, d’erreur de débit, d’incompatibilité physico-chimique avec le solvant ou d’autres médicaments, d’infection, de lésions tissulaires par extravasation. Dans les préconisations du guide, les focus suivants sont à signaler : sur les pompes et la smart pompe, l’étiquetage, le calcul de dose, la notion de détrompeur.

Au total, en identifiant les bonnes pratiques, cette partie 2 permet à chaque service d’élaborer ou d’améliorer sa stratégie de prévention de la survenue des erreurs d’administration médicamenteuse.

La partie 3 « BOITE A OUTILS » est faite de fiches qui sont des outils que chacun peut s’approprier pour prévenir mais aussi pour récupérer et/ou pour analyser a posteriori une erreur médicamenteuse.

Ainsi, par exemple, on y trouve :

v une fiche destinée au patient ou son entourage pour faciliter l’échange avec les professionnels de santé et lui permettre de participer à l’interception d’une erreur au moment de l’administration d’un médicament. Le patient informé intercepte 2% des erreurs.

v la liste des comprimés non sécables et non broyables

v des modèles de check-list permettant un contrôle par l’exécutant lui-même de l’action qu’il va accomplir

v une présentation des méthodes d’analyse a posteriori des erreurs : RMM (Revue de Mortalité et Morbidité), REMED (Revue des Erreurs liées aux MEdicaments et Dispositifs associés), CREX (Comité de Retour d’Expérience)

Dans les parties 4 et 5 on peut trouver nombre documents permettant d’en « savoir plus » : données de la littérature, cas concret d’erreur médicamenteuse, foire aux questions, liste des « produits présentant une similitude » publiée dans le bulletin des vigilances sur le site Internet de l’AFSSAPS, éléments de vérification des critères 20a (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) qui est une PEP (Pratique Exigible Prioritaire) de la certification V2010 etc.

Au total, dans ce guide, l’accent est mis sur l’administration médicamenteuse comme processus de soins dont chaque action à réaliser peut être à l’origine d’une erreur, ce qui démontre que les mesures correctives ne peuvent être que multiples avec à la fois des préconisations visant à renforcer la vigilance des acteurs comme la lecture attentive des étiquettes et des mesures sécurisant l’environnement de travail.

La fréquence élevée d’erreurs médicamenteuses potentiellement graves et surtout évitables justifie pleinement une lecture attentive de ce guide et son appropriation comme « boîte à outils » sans oublier que la SFAR a publié des recommandations sur la « Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie » en 2006 et les AFAR  de janvier 2012 (volume 31 n°1) des éditoriaux et articles sur ce thème.