Article du mois

Br J Anaesth 2011 ; 107 (5) : 668-78

Article commenté par le Pr Hawa KEITA-MEYER.

La plupart des césariennes en urgence sont aujourd’hui réalisées sous anesthésie péridurale grâce à la conversion d’une péridurale analgésique initiée au cours du travail en péridurale anesthésique. Différentes solutions d’anesthésiques locaux (AL) peuvent alors être utilisées pour étendre et approfondir le bloc péridural. L’objectif recherché sera double : l’installation rapide d’une anesthésie chirurgicale et couverture analgésique suffisante pour toute la période peropératoire.

Question : Existe –t-il lors d’une césarienne en urgence, une différence entre les solutions d’AL injectées en péridurale en termes de délai d’installation d’une anesthésie chirurgicale, et de recours à des compléments pour défaut d’analgésie en peropératoire?

Méthode : Méta-analyse incluant 11 études randomisées contrôlées, regroupant 779 parturientes, sélectionnées à partir d’une recherche systématique de la littérature et de la qualité méthodologique des études. Les solutions administrées en péridurale ont été classées en 3 groupes : bupivacaine ou lévobupivacaine 0,5% (groupe Bupi/ Levo) ; lidocaine 2% adrénalinée avec / sans fentanyl (groupe LE ± F) ; et ropivacaine 0,75% (groupe Ropi).

Critères principaux de jugement :
-    Délai d’obtention d’un niveau de bloc suffisant pour réaliser la césarienne
-    Besoin d’un complément d’anesthésie en peropératoire

Critères secondaires de jugement :
-    Nausées et vomissements
-    Prurit
-    Frissons
-    Sédation
-    Modifications cardio-vasculaires
-    Bloc moteur
-    Satisfaction maternelle
-    Scores d’Apgar et gaz du sang au cordon

Principaux résultats : La majorité des études inclus dans la méta-analyse ont été réalisées au Royaume-Uni (8 sur 11). Les études retenues étaient pour la plupart de haut niveau sur le plan méthodologique. Elles ont toutes inclus des parturientes avec un cathéter de péridural posé en cours de travail, les protocoles d’analgésie utilisaient de faibles concentrations d’AL et du fentanyl et les modes d’administration étaient variables.

Pour le délai d’installation du bloc chirurgical, les modalités d’évaluation était différentes selon les études, même si la plupart retenaient une perte de la sensibilité au froid jusqu’à T4 comme niveau de bloc suffisant. L’analyse a montré un délai d’installation significativement plus court dans le groupe LE ± F comparé aux 2 autres groupes avec une médiane de - 4,51 min (95%CI, - 5,89 à – 3,13 min, p < 0,00001). L’adjonction de fentanyl à raison de 50 – 75µg permettait de diminuer le délai d’installation de l’anesthésie chirurgicale avec une médiane de – 2,02 min (95%CI, - 3,31 à – 0,73 min, p = 0,002).

Pour le complément en peropératoire, la méta-analyse a montré une augmentation significative de l’incidence des compléments d’anesthésie en raison de douleurs en peropératoire  avec la Bupi/Levo comparé aussi bien à LE ± F qu’à Ropi avec un risque relatif (RR) groupé de 2,03 (95%CI, 1,22 – 3,39, p = 0,007). Cette augmentation était encore plus nette lorsque Bupi/Levo était comparé à Ropi (RR 3,24, 95%CI 1,26-8,33, p = 0,01). L’adjonction de fentanyl à l’AL ne réduisait pas le besoin en complément peropératoire (RR groupé 0,66, 95%CI 0,33 – 1,33, p = 0,25).

Pour les critères secondaires de jugement, aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les 3 groupes.

Commentaires : Cette méta-analyse n’a pu inclure que 11 études randomisées reflétant la pratique en anesthésie obstétricale. Elle suggère que la lidocaine 2% adrénalinée ± fentanyl procure un bloc anesthésique plus rapide, tandis que la ropivacaine 0,75% permet de réduire l’incidence des compléments d’anesthésie en peropératoire. L’adjonction de fentanyl à la solution d’AL ne réduit pas le besoin de complément mais diminue le délai d’installation, sans majorer l’incidence des vomissements.

Cependant, en raison de la diversité des protocoles utilisés et de la variabilité des critères d’évaluation, il faut rester prudent sur les conclusions à tirer des résultats de cette méta-analyse. C’est tout particulièrement le cas pour l’évaluation du bloc chirurgical, où pas moins de 6 combinaisons de différentes méthodes pour tester le bloc sensitif et son niveau ont été relevées. Pour autant, si on considère la situation d’une césarienne urgente avec un délai d’extraction fœtale < 30 min, on retiendra que les résultats de la méta-analyse montrent que les 3 solutions d’AL sont acceptables en termes de délai d’installation d’une anesthésie chirurgicale. Ce délai pouvant être réduit de 4,5 min avec la solution LE ± F. A noter que dans toutes les études cette solution a permis d’obtenir un délai d’installation < 15 min.

Conclusion : Les résultats de l’enquête périnatalité 2010 indiquent qu’en France, 21% des accouchements se font par césarienne et qu’environ 50% des césariennes sont réalisées au cours de travail*. De fait, malgré les limites discutées, cette méta-analyse est particulièrement intéressante pour la pratique quotidienne en anesthésie obstétricale. Elle suggère que dans le cadre d’une césarienne en urgence, pour la conversion d’une péridurale analgésique en péridural anesthésique, la bupivacaine et la lévobupivacaine 0,5% sont les AL les moins adaptés en termes de vitesse d’installation de l’anesthésie et de qualité du bloc. La ropivacaine 0,75% est la plus efficace pour réduire le recours aux compléments d’anesthésie pour des douleurs en peropératoire, tandis que la lidocaine 2% adrénalinée avec ou sans fentanyl procure le délai d’installation de l’anesthésie le plus court.

Sur les bases de cette méta-analyse, on peut suggérer les schémas de prise en charge suivants :
- Pour une césarienne urgente (délai d’extraction foetale < 30 min) : administration en péridurale de lidocaine 2% adrénalinée avec probablement du fentanyl (ou du sufentanil).
- Pour une césarienne en urgence relative, laissant plus de temps pour l’extraction fœtale : administration en péridurale de ropivacaine 0,75%.

*http://www.perinat-france.org/portail-professionnel/plansrapports/enquetes-perinatales/enquetes-nationales/enquete-nationale-perinatale-230-1341.html