Article du mois

Deux articles pour le prix d’un :

- Dadure C, Sauter M, Bringuier S, Bigorre M, Raux O, Rochette A, et al. Intraoperative tranexamic acid reduces blood transfusion in children undergoing craniosynostosis surgery: a randomized double-blind study. Anesthesiology, 2011. 114: 856-61.

- Goobie SM, Meier PM, Pereira LM, McGowan FX, Prescilla RP, Scharp LA, et al. Efficacy of tranexamic acid in pediatric craniosynostosis surgery: a double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology, 2011. 114: 862-71.

    Les antifibrinolytiques peuvent être utiles pour réduire le saignement dans la chirurgie hémorragique de l’enfant, en particulier au cours de la chirurgie cardiaque ou du rachis [1-2]. Parmi ceux-ci, l’acide tranexamique possède une action antifibrinolytique par blocage du site de liaison de la lysine sur le plasminogène. Le numéro d’Avril d’Anesthesiology nous permet de renforcer notre conviction sur l’efficacité de ce produit, dans une population de jeunes enfants qui bénéficient d’une chirurgie hémorragique de reconstruction de leur voûte crânienne. A tout seigneur tout honneur, c’est sur le travail d’une équipe Française que nous allons nous arrêter.

    Christophe Dadure et al, de Montpellier, proposent une étude dont le but était de vérifier si l’administration continue d’acide tranéxamique (TXA) peropératoire permettait de réduire le volume de sang transfusé au cours de la chirurgie de la crâniosténose. Le schéma expérimental est celui d’une étude prospective, randomisée en double aveugle. Les 40 nourrissons inclus étaient de statut ASA 1 ou 2, et ne présentaient pas de diathèse hémorragique, ni d’allergie au TXA. La préparation à l’intervention consistait en l’administration d’erythropoïétine  (600 UI.sem^-1 ) et de fer (6 mg.kg^-1.j^-1) 3 semaines avant la chirurgie. Après tirage au sort, ils recevaient pendant l’intervention soit un placebo, soit du TXA sous forme d’un bolus IV de 15 mg.kg^-1 en 15 min suivi d’une perfusion continue de 10 mg.kg^-1.h^-1 jusqu’à la fermeture. Le remplissage vasculaire peropératoire avait pour objectif de maintenir une pression artérielle moyenne entre 45 et 65 mmHg et une diurèse horaire normale, le seuil de transfusion étant une hémoglobine < 70 g/L. Les anesthésistes avaient la liberté de prescrire d’autres produits sanguins. Les déterminations peropératoires et postopératoires de l’hématocrite étaient effectuées régulièrement. Les principaux résultats sont rapportés dans le tableau. Les enfants du groupe TXA étaient significativement moins transfusés (37% vs 70%), en particulier pendant la période peropératoire, au cours de laquelle le volume de transfusion était diminué de 85% dans le groupe TXA par rapport au groupe Placebo. Le moindre recours à la transfusion, associée au faible coût du TXA entraînait une économie substantielle pour le groupe TXA. Enfin, il n’existait aucune différence entre les deux groupes pour les examens biologiques (Hte, coagulation) dans la période postopératoire. Aucun effet secondaire n‘était à déplorer.

    Au total, cette étude démontre clairement l’utilité du TXA associé à une préparation préopératoire basée sur l’erythropoïétine et le traitement martial pour réduire la fréquence de la transfusion des nourrissons opérés d’une crâniosténose.

    Et comme un bonheur ne vient jamais seul, on attend en général la confirmation d’un essai randomisé avant de conclure définitivement à l’efficacité d’une méthode. Cet essai randomisé de confirmation accompagne l’article de Dadure et coll. dans le même numéro d’Anesthesiology [3]. Dans un schéma expérimental très similaire, 43 enfants étaient randomisés pour recevoir soit un placebo soit du TXA (dose de charge de 50 mg.kg^-1 en 15 min suivie par une perfusion continue de 5 mg.kg^-1.h^-1). Les pertes sanguines peropératoires étaient plus faibles dans le groupe TXA que dans le groupe Placebo (62 vs 101 ml.kg^-1, p 0,008), ainsi que les pertes sanguines postopératoires (3 vs 12 ml.kg^-1, p 0,001).

    Tous les patients ont été transfusés en peropératoire. Un enfant sur 2 du groupe Placebo était transfusé dans la période postopératoire vs aucun du groupe TXA. Le volume de sang transfusé en peropératoire était significativement plus élevé dans le groupe Placebo par rapport au groupe TXA (48 vs 33 ml.kg^-1, p = 0,03), de même pendant les 24 premières heures postopératoires (0 vs 5 ml.kg^-1) [3].

     Les articles de Dadure et coll. et de Goobie et coll, montrent bien que l’acide tranexamique réduit le saignement et le recours à la transfusion dans la chirurgie de la crâniosténose de l’enfant [3-4]. Un certain nombre de questions restent posées : i/ quelle est la dose d’acide tranexamique adéquate ? Car celle-ci varie significativement selon les études, de 10 à 100 mg/kg pour le bolus et de 1 à 10 mg/kg/h pour la perfusion continue [1, 5]ii/ Faut-il poursuivre ce traitement en postopératoire ? Le saignement continu contribue aux pertes sanguines, dans une moindre mesure, pendant les quelques premières heures, et de nouvelles économies de transfusion pourraient être réalisées. iii/ Ce traitement est-il sûr ? Les effets secondaires qui sont rapportés sont inexistants dans ces deux séries, mais les effectifs sont réduits, ce qui ne permet pas de conclure sur ce point. Des études sur la sécurité sont donc nécessaires, en particulier sur le risque thrombotique, même si chez l’adulte l’utilisation de TXA dans des cohortes importantes n’a pas révélé d’augmentation de ce risque [6]. La question d’une neurotoxicité potentielle de l’acide tranéxamique (qui a des similarités structurelles avec l’acide γ-amino butyrique) devra faire l’objet d’attention particulière chez ces jeunes enfants en développement. iv/  Comment ça marche ? En inhibant la fibrinolyse, logiquement, et par là même le saignement. Mais la littérature nous montre que les choses sont sans doute plus compliquées qu’il n’y paraît. Dans le travail de Goobie, le profil du thromboélastogramme peropératoire ne mettait pas en évidence une quelconque différence entre le groupe TXA et le groupe contrôle. Insuffisance de sensibilité de cet examen pour détecter une fibrinolyse [3, 7]? Pas si simple si on se rappelle que dans l’étude CRASH-2, sur plus de 20000 adultes traumatisés, le TXA réduisait significativement la mortalité globale et celle liée au saignement, sans réduire le volume sanguin transfusé, par rapport au groupe contrôle [6]. Alors d’autres mécanismes peuvent être évoqués, en particulier une activité anti-inflammatoire des antifibrinolytiques qui expliquerait une partie des effets bénéfiques [5].

     En conclusion, félicitons Christophe Dadure et l’équipe de Montpellier pour cet article important. Nous avons à présent la preuve de l’efficacité de ce médicament bon marché qui, associé à une préparation préopératoire associant EPO et traitement martial, permet ainsi de réduire de moitié le nombre de patients transfusés, pas moins !

Olivier Paut

Membre du conseil scientifique de la SFAR

Références:

1.         Sethna NF, Zurakowski D, Brustowicz RM, Bacsik J, Sullivan LJShapiro F. Tranexamic acid reduces intraoperative blood loss in pediatric patients undergoing scoliosis surgery. Anesthesiology, 2005. 102: 727-32.

2.         Grant JA, Howard J, Luntley J, Harder J, Aleissa SParsons D. Perioperative blood transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery: the efficacy of tranexamic acid. J Pediatr Orthop, 2009. 29: 300-4.

3.         Goobie SM, Meier PM, Pereira LM, McGowan FX, Prescilla RP, Scharp LA, et al. Efficacy of tranexamic acid in pediatric craniosynostosis surgery: a double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology, 2011. 114: 862-71.

4.         Dadure C, Sauter M, Bringuier S, Bigorre M, Raux O, Rochette A, et al. Intraoperative tranexamic acid reduces blood transfusion in children undergoing craniosynostosis surgery: a randomized double-blind study. Anesthesiology, 2011. 114: 856-61.

5.         Levy JH. Antifibrinolytic therapy: new data and new concepts. Lancet, 2010. 376: 3-4.

6.         Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010. 376: 23-32.

7.         Holcomb JB. Tranexamic acid in elective craniosynostosis surgery: it works, but how? Anesthesiology, 2011. 114: 737-8.