Article du mois

Article du mois, Bernard Vigué, membre du comité scientifique de la SFAR

Amoxicilline et acide clavulanique versus appendicectomie pour le traitement de l'appendicite non compliquée : une étude randomisée et contrôlée de non-infériorité

Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial.

Corinne Vons et al. Lancet 2011; 377:1573-1579.

L'appendicectomie est une intervention chirurgicale banale. La nécessité de la chirurgie est admise par tous comme une évidence : chirurgiens, médecins et population. Le Lancet daté du 7 Mai publie une étude française qui démontre une infériorité du traitement antibiotique simple (amoxicilline + acide clavulanique, 7 à 10 jours) comparé à l'appendicectomie dans les appendicites aigues non compliquées de l'adulte mais en précise certaines limites.

Deux cent trente-neuf patients ont été randomisés (120 patients pour un traitement antibiotique et 119 pour une appendicectomie) dans 6 hôpitaux universitaires français de l'Assistance Publique de Paris, puis analysés en "intention de traiter". Après 1 an, 102 patients médicaux et 98 chirurgicaux ont pu être comparés en analyse "per-protocole".

L'objectif principal choisi était de comparer le nombre de péritonites à 30 jours suivant l'inclusion. La non-infériorité était admise si la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95% de la différence de fréquence entre les deux groupes était inférieure à 10%.

À l'inclusion, les critères scannographiques d'une appendicectomie non compliquée étaient : un diamètre visible de l'appendicite > 6mm (mais < 15 mm pour éliminer tout risque de tumeur), aucun gaz visible hors la lumière du tube digestif, pas de liquide autour de l'appendice et pas de liquide péritonéal.

Une fois l'inclusion retenue, les patients étaient tous hospitalisés. Le groupe chirurgical recevait une seule dose d'antibiotiques (2 gr) à l'induction de l'anesthésie. Si une péritonite était reconnue en per-opératoire le traitement était poursuivi. Le groupe médical sous traitement antibiotique (3 à 4 gr par jour) devait devenir asymptomatique à 48 heures faute de quoi ils étaient opérés. Asymptomatiques, les patients rentraient chez eux sous antibiothérapie puis étaient revus à 8 jours. Un examen clinique et des analyses biologiques décidaient d'une prolongation du traitement 8 jours supplémentaires. À 15 jours, tout patient de ce groupe avec signes clinique ou biologique était opéré. Par ailleurs, les patients devaient se rendre à 4 consultations en 1 an.

Les résultats montrent qu'il existe une différence significative sur les péritonites à 30 jours : 9 patients (8%) opérés d'une péritonite après traitement antibiotique et 2 (2%) patients opérés après appendicectomie (péritonites post-opératoires), ce qui donne une différence de 5,8% avec un intervalle de confiance à 95% compris entre 0,3 et 12,1. Le choix prédéterminé d'une borne de 10% au plus comme limite supérieure pour admettre la non-infériorité, entraîne une infériorité du traitement médical sur le traitement chirurgical.

Aucun des objectifs secondaires (durée de la douleur aigue, d'hospitalisation ou d'arrêt de travail) ne montre une différence entre les groupes et les complications post-opératoires sont comparables.

Dans le groupe traité par antibiotique, après 1 an de suivi, 81 (68%) des patients suivis n'ont eu aucune chirurgie. Neuf ont été opérés d'une péritonite et 5 d'appendicectomie (n=14) dans les 30 jours, et 30 opérés (dont 3 péritonites, 23 appendicectomies et 4 "autres") de 1 mois à 1 an, soit au total 44 patients opérés.

Dans le groupe chirurgical (n=119), tous sont, bien sur, opérés et 21 diagnostics ont été modifiés au bloc opératoire pour péritonite obligeant à la poursuite de l'antibiothérapie.

La présence de stercolithe sur le scanner pre-opératoire est le seul signe radiologique retrouvé associé avec une augmentation significative du risque d'une appendicite compliquée, la présence de ce signe est aussi un facteur associé à l'échec du traitement antibiotique. Une analyse de sous-groupes excluant les patients avec stercolithe ne montre plus de différence dans l'incidence des péritonites post-opératoires dans les deux groupes.

Cette étude, même si elle démontre au regard de l'objectif choisi une infériorité (nombre de péritonites à J₃₀) du traitement antibiotique sur le traitement chirurgical, met en évidence les limites du dogme. Quatre-vingt-un patients sur 120 (68%) après traitement antibiotique pour appendicectomie n'ont pas besoin d'une chirurgie après 1 an de suivi.

Plusieurs arguments font discuter le résultat principal. Tout d'abord, l'étude est, à juste titre, conçue pour ne pas rater un patient présentant une indication chirurgicale. Le suivi du groupe traité médicalement est strict. Tout au long des 30 premiers jours de la surveillance, la persistance d'un seul signe indique le passage au bloc. Le groupe chirurgical n'apparaît pas suivi avec autant de soins ce qui peut entraîner des biais d'étude. Par ailleurs, le nombre de patients concernés par la significativité statistique de l'objectif principal est faible. La différence mise en évidence concerne l'aggravation en péritonite de 9 patients sur 120 dans le groupe médical comparés à 2 patients sur 119 dans le groupe chirurgical. De plus, le choix méthodologique d'une limite supérieure de l'intervalle de confiance à 10% pour obtenir la non-infériorité est discuté dans l'éditorial qui accompagne l'article (1). Un autre choix, acceptable pour l'auteur de cet éditorial, d'une borne maximale à 15% aurait conclu à une non-infériorité entre les 2 traitements.

Les critères diagnostiques radiographiques sont aussi intéressants à discuter. L'analyse détaillée en sous-groupe met en évidence qu'une amélioration des critères du diagnostic radiographique pourrait permettre de mieux reconnaître les patients chirurgicaux. La découverte per-opératoire de 21 diagnostics erronés (péritonites) dans le groupe chirurgical est l'illustration des limites de la tomodensitométrie comme guide décisionnel. Nous savons tous l'importance que les progrès de l'interprétation de l'imagerie peuvent avoir sur les conduites cliniques. Ces progrès tiennent, maintenant, beaucoup plus souvent à l'intérêt porté à l'analyse d'un problème par une équipe de radiologues qu'à l'amélioration de la technologie elle-même. Des progrès dans l'analyse sont donc possibles améliorant la prise de décision.

Même si la chirurgie est toujours la règle après cet article, on comprend bien que la question posée de l'intérêt d'opérer une appendicite diagnostiquée est pertinente. Un diagnostic plus précis ou une meilleure antibiothérapie pourrait permettre, un jour, une prise en charge d'aussi bonne qualité sans risque opératoire. D'ors et déjà, dans cette étude, il est démontré que 68% des patients adultes souffrant d'une appendicite non compliquée n'ont pas besoin de chirurgie après une année et qu'aucun bénéfice n'est mis en évidence sur le plan des durées de douleur et d'hospitalisation ou du temps d'arrêt de travail. Suivant les situations ou les terrains médicaux, il apparaît bien que la prise de risque pourrait aisément devenir différente. Nous avons donc tout intérêt à toujours repréciser soigneusement ce que nous apportons à nos patients même dans des situations qui sont apparues, souvent à juste titre, évidentes à nos aînés. Une brèche est ouverte, de nouvelles études sont nécessaires.

1-Rodney J Mason. Appendicitis: is surgery the best option? Lancet 2011; 377:1545-1546

Bernard Vigué