Article du mois

Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis. McDonell, N.J. et al, British Journal of Anaesthesia, 2011, 106 (2): 199-201

Le choc anaphylactique est une complication rare de l’anesthésie qui menace le pronostic vital. Les curares sont à l’origine de 50 à 70% des réactions¹, le suxaméthonium et le rocuronium étant les curares les plus fréquemment incriminés². En France, l’incidence de ces réactions est estimée à 250.9/million[189.8-312.9]chez la femme et 105.5/million[79.7-132.0]chez l’homme³. Leur traitement, prévoit l’arrêt de l’administration de l’antigène⁴, ce qui est rarement possible lorsque l’allergène en cause est administrée par voie veineuse.

L’intérêt du cas clinique rapporté par McDonell et al. dans le British Journal of Anaesthesia est qu’il représente la première illustration de l’intérêt potentiel d’une administration de sugammadex en cas de choc anaphylactique induit par l’administration de rocuronium et réfractaire aux catécholamines⁵.

Dans cette observation, l’administration de sugammadex à une dose de 500mg (6,5 mg.kg^-1), correspondant en fait à l’injection de la seule ampoule immédiatement disponible au bloc opératoire, 19 minutes après l’administration d’une dose de 30 mg (0,39 mg .kg^-1) de rocuronium, semble avoir permis de rétablir une situation hémodynamique satisfaisante en dépit de l’échec apparent du traitement conventionnel associant massage cardiaque externe, administration de bolus répétés d’adrénaline et de remplissage.

Bien entendu, les auteurs reconnaissent que cet effet bénéfique apparent de l’administration de sugammadex peut n’être qu’une simple coïncidence. Le mécanisme exact de cet effet bénéfique reste également à préciser, l’hypothèse proposée étant que l’encapsulation du rocuronium par le sugammadex diminue la libération de substances vasoactives, permettant ainsi de restaurer l’efficacité de l’adrénaline. Ainsi, après les résultats obtenus par l’administration de solutions lipidiques en cas de réaction de toxicité systémique à l’administration des anesthésiques locaux⁶, l’administration de sugammadex pourrait constituer un nouvel exemple de stratégie thérapeutique destinée à diminuer rapidement la fraction libre d’une substance responsable de la survenue d’une réaction immédiate.

Différentes alternatives thérapeutiques ont été proposées en cas de choc anaphylactique résistant aux catécholamines, tels que les alpha-agonistes, la vasopressine ou ces dérivés^4,7,8. Compte tenu de la rareté des réactions observées, la réalisation d’études cliniques contrôlées semble difficile. L’évaluation de l’intérêt potentiel de telles approches thérapeutiques ne pourra se faire qu’à travers la publication de cas cliniques, qu’ils soient positifs mais aussi négatifs. Celle-ci doit donc être encouragée.

Enfin, comme un clin d’œil de l’histoire,  dans le numéro de Mars de la revue Anaesthesia, est publié un premier cas de réaction allergique sévère secondaire à l’administration de … sugammadex.⁹

                1.            Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, Malinovsky JM: Perioperative anaphylaxis. Med Clin North Am 2010; 94: 761-89

                2.            Ebo DG, Hagendorens MM, Bridts CH, De Clerck LS, Stevens WJ: Allergic reactions occurring during anaesthesia: diagnostic approach. Acta Clin Belg 2004; 59: 34-43.

                3.            Mertes P, Alla F, Tréchot P, Auroy Y, Jougla E, GERAP. at: Anaphylaxis during Anesthesia in France. A 8-Year National Survey. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; in press

                4.            Longrois D, Lejus C, Constant I, Bruyere M, Mertes PM: [Treatment of hypersensivity reactions and anaphylactic shock occurring during anaesthesia.]. Ann Fr Anesth Reanim; 30: 312-322

                5.            Jones PM, Turkstra TP: Mitigation of rocuronium-induced anaphylaxis by sugammadex: the great unknown. Anaesthesia; 65: 89-90; author reply 90

                6.            Mazoit JX, Le Guen R, Beloeil H, Benhamou D: Binding of long-lasting local anesthetics to lipid emulsions. Anesthesiology 2009; 110: 380-6

                7.            Rocq N, Favier JC, Plancade D, Steiner T, Mertes PM: Successful use of terlipressin in post-cardiac arrest resuscitation after an epinephrine-resistant anaphylactic shock to suxamethonium. Anesthesiology 2007; 107: 166-7

                8.            Schummer C, Wirsing M, Schummer W: The pivotal role of vasopressin in refractory anaphylactic shock. Anesth Analg 2008; 107: 620-4

                9.            Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ: Allergy to low dose sugammadex. Anaesthesia; 66: 217-9