Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes) (CC 2010)

Actualisation de la conférence de consensus concernant :

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle.

(patients adultes)

Actualisation 2010

Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation

C. Martin (coordonnateur)

C. Auboyer, H. Dupont, R. Gauzit, M. Kitzis, A. Lepape, O. Mimoz, P. Montravers, J.L. Pourriat

Avec la collaboration des sociétés savantes suivantes

Société française des chirurgiens esthétiques plasticiens

H. Delmar

Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique

L. Sedel

A. Lortat-Jacob

H. Bonfait

Société française de neurochirurgie

P. Cornu

P.H. Roche

Société française et francophone de chirurgie de l’obésité

J. Mouiel

J.M. Zimmermann

Société française de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale

J.F. Chassagne

Société française d’hygiène hospitalière

J. Hajjar

A.M. Rogues

Société de chirurgie vasculaire

J.B. Ricco

Société de pathologie infectieuse de langue française

J.P. Stahl

S. Alfandari 

Société de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de langue française

A. Pavie

P. Fournial  

Association française d’urologie

P. Rischmann

F. Bruyère  

Fédération française de chirurgie viscérale et digestive

B. Millat

G. Champault

C. Barrat

Société française d’ophtalmologie

B. Cochener

J.F. Korobelnik

Collège national des gynécologues et obstétriciens français

J. Lansac

P. Judlin

G. Mellier

Société française de radiologie

P. Devred

J.P. Pruvo

F. Joffre 

V. Vidal 

H. Kobeiter 

Recherche bibliographique

Une recherche exhaustive des textes de référence a été effectuée sur les banques de données disponibles :

6. la base française d’évaluation en santé (http://bfes.anaes.fr/HTML/index.html) ;

7. la National Guideline Clearinghouse américaine (http://www.guidelines.gov) ;

8. la bibliothèque Lemanissier en France (http://www.bmlweb.org/consensus.html) ;

9. la Cochrane Library (http://www.cochrane.org/index0.htm).

Les mots clés utilisés étaient : antibioprophylaxie, prophylaxie antibiotique, chirurgie, radiologie interventionnelle, infection postopératoire, antibiotic prophylaxis, perioperative antibiotics, surgery, interventional radiology, postoperative infection.

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle : principes généraux

Points essentiels

1. Les recommandations ne couvrent pas et ne peuvent pars couvrir l’ensemble des situations cliniques. De nombreux actes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique.

2. En l’absence de recommandations pour un sujet spécifique, les praticiens peuvent, ou non, choisir de prescrire une ABP en se rapprochant au plus près de pathologies ou techniques similaires.

3. L’antibioprophylaxie (ABP) est une prescription d’antibiotique qui s’applique à certaines chirurgies “propres” ou “propre-contaminées”.

4. L’ABP diminue d’environ 50 % le risque d’infection du site opératoire.

5. La cible bactérienne doit être identifiée et dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation.

6. L’indication de l’ABP est posée lors de la consultation pré-interventionnelle et tracée dans le dossier.

7. L’administration doit précéder le début de l’intervention d’environ 30 minutes. La séquence d’injection des produits d’induction doit être séparée de 5 à 10 minutes de celle de l’ABP.

8. L’application de la « check-list » fait vérifier l’administration de l’ABP.

9. Chaque équipe doit décider du médecin responsable de la prescription de l’ABP. Celui-ci peut-être le médecin anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le gastroentérologue, l’imageur…

10. La dose initiale est le double de la dose usuelle. Chez l’obèse (index de masse corporelle > 35kg/m²), même en dehors de la chirurgie bariatrique, la dose de bêtalactamines est encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2).

11. La durée de la prescription doit être la plus courte possible. L’injection d’une dose unique est recommandée et la prescription au-delà de 48 heures est interdite.

12. Les protocoles d’ABP doivent être écrits, cosignés par les anesthésistes-réanimateurs et les opérateurs validés par le Clin et selon l’organisation interne par la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ou par la commission des agents anti-infectieux.

13. Les protocoles doivent être disponibles et éventuellement affichés en salles de consultation pré-anesthésique, en salles d’intervention et en unités de soin.

14. Les patients présentant un risque particulier peuvent bénéficier d’une ABP « à la carte » qui doit éviter autant que faire se peut les molécules à très large spectre antibactérien.

15. Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles et être argumentées.

16. Dans toute la mesure du possible certaines molécules doivent voir leur prescription limitée dans le cadre des protocoles d’ABP vu leur utilisation fréquente pour un traitement curatif. Il s’agit par exemple de la vancomycine (parfois proposée chez le sujet allergique) ou de l’association amino-pénicilline/inhibiteur de bêtalactamases (dont le niveau de résistance croît avec la fréquence d’utilisation).

1 - Introduction.

L’infection est un risque pour toute intervention et, par exemple, en chirurgie l’on retrouve des bactéries pathogènes dans plus de 90 % des plaies opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l’environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque). Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel d’oxydoréduction...) et l’intervention induit des anomalies des défenses immunitaires. L’objectif de l’antibioprophylaxie (ABP) est de s’opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d’infection du site de l’intervention. La consultation préopératoire représente un moment privilégié pour décider de la prescription d’une ABP. Il est possible d’y définir le type d’intervention prévu, le risque infectieux qui s’y rapporte (et donc la nécessité ou non d’une ABP), le moment de la prescription avant l’intervention et d’éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée.

2 – Principes et prescription de l’ABP.

Cette stratégie préventive s’applique à certaines interventions « propres » ou « propres-contaminées ». Pour les interventions « contaminées » et « sales », l’infection est déjà en place et relève d’une antibiothérapie curative dont les règles sont différentes notamment en terme de durée de traitement, la première dose étant injectée en période préopératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en charge précocement (traitement chirurgical avant la 6^e heure), ce traitement curatif précoce s’apparente alors à une prophylaxie ; il doit prévenir non la contamination, mais l’évolution de l’infection déjà en place. Ces situations sont abordées en tant que telles dans ce document.

L’ABP doit s’adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d’ABP doit comporter une molécule incluant dans son spectre les cibles bactériennes. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre étroit d’activité et qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

Chaque équipe doit déterminer dans un protocole écrit quel est le praticien responsable de la prescription de l’ABP et de sa surveillance. Celui-ci peut-être l’anesthésiste-réanimateur, le chirurgien,

le gastroentérologue, l’imageur…. En France l’ABP est pratiquement toujours gérée par les anesthésistes-réanimateurs. Cependant il y a une responsabilité partagée avec les opérateurs. Le protocole de service doit clairement déterminer qui fait quoi en la matière.

L’ABP doit toujours précéder l’intervention dans un délai d’environ 30 minutes. Ce point est fondamental. La séquence d’injection des produits d’induction doit être séparée de 5 à 10 min de celle de l’ABP, afin, en cas de réaction allergique, de faire la part de ce qui revient à chacune. L’opérateur doit s’assurer que l’ABP a bien été prescrite à son malade. L’application de la « check-list » fait vérifier l’administration de l’ABP. L’ABP doit être brève, limitée le plus souvent à la période opératoire, parfois à 24 heures et exceptionnellement à 48 heures. La présence d’un drainage du foyer opératoire n’autorise pas à transgresser ces recommandations. Il n’y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de l’ablation de drains, sondes ou cathéters. Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés. La dose initiale (ou dose de charge) est habituellement le double de la dose usuelle. Chez l’obèse (index de masse corporelle > 35kg/m²), même en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bêtalactamines doivent être le double de celles préconisées pour les patients non obèses. Pour la vancocymine et la gentamicine voir le tableau concernant la chirurgie bariatrique. Des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire, toutes les deux demi-vies de l’antibiotique, à une dose soit similaire, soit de moitié de la dose initiale. Par exemple, pour la céfazoline, d’une demi-vie de 2 heures, une réinjection n’est nécessaire que si l’intervention dure plus de 4 heures.

Les protocoles d’ABP sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font l’objet d’une analyse économique par rapport à d’autres choix possibles. Leur efficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d’infections post-interventionnelles et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. Une évaluation régulière des pratiques professionnelles (EPP) est fortement recommandée (voir le référentiel EPP du Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs – www.cfar.org). L’alternance systématique avec d’autres molécules également valables pour la même indication peut être envisagée. Ainsi, dans chaque établissement ou chaque unité de soins il faut établir une politique de l’ABP c’est-à-dire une liste des interventions regroupées selon leur assujettissement ou non à l’ABP avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d’allergie. De plus, les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation le justifiant) font l’objet d’une ABP particulière que l’on peut dire « personnalisée » (ou « à la carte »). Dans un même service, il est recommandé de choisir distinctement les molécules utilisées en ABP et en antibiothérapie curative. Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, cosignés par les anesthésistes-réanimateurs et les opérateurs et validés par le Clin et selon l’organisation interne par la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ou par la commission des agents anti-infectieux.

Ces protocoles doivent être disponibles et éventuellement affichés en salles de consultation pré-anesthésique, en salles d’intervention, en salles de surveillance post-interventionnelle et dans les unités de soin.

3. Malades présentant un risque infectieux particulier

De nombreux facteurs ont été considérés comme potentiellement ou certainement liés à la survenue d’une infection post-interventionnelle. Leur présence n’est pas pour autant la justification pour prescrire une ABP dans des situations où celle-ci n’est pas recommandée. Seules des études avec un haut niveau de preuve sur le sujet autoriseraient, si elles étaient positives, la prescription d’une ABP en cas de la présence d’un facteur de risque donné.

3.1. Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale et ré-intervention précoce pour une cause non- infectieuse.

Il s’agit de sujets hospitalisés, parfois dans des unités à haut risque d’acquisition de ce type de flore : unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation... Le risque existe alors d’une colonisation par des entérobactéries multi-résistantes ou du Staphylococcus aureus méticilline-résistant.

Il s’agit aussi de patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non-infectieuse. Pour tous ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries « à problème » peut être préconisé. Le choix habituel de l’ABP peut être modifié par l’emploi, isolément ou en association, de molécules antibiotiques utilisées habituellement en traitement curatif (céphalosporines de 3^e génération, quinolones systémiques, aminosides et vancomycine).

Cependant :

- les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût.

- Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié.

- L’utilisation reste courte, limitée en général à la période opératoire.

3.2. Patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie, patients ayant un diabète déséquilibré, patients très âgés, obèses ou très maigres.

Bien que ces patients soient à haut risque d’infection post-interventionnelle, ils auront des infections dues aux « bactéries cibles » de l’ABP habituelle. Aucune transgression des protocoles proposés n’est donc justifiée chez ces patients.

3.3. Transplantations (voir www.agence-biomedecine.fr Agence de la biomédecine – Recommandations. Greffe d’organe. Prévention de l’infection du greffon).

La prévention des infections opportunistes liées à l’immunodépression (virales, fongiques et parasitaires) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne la prévention de l’infection du site opératoire, on peut schématiser deux situations :

- malade ambulatoire : l’infection postopératoire est liée à des bactéries communautaires. L’ABP est choisie en fonction de l’organe greffé.

• malade potentiellement colonisé par une flore nosocomiale : l’ABP est adaptée en fonction de l’écologie locale et inclut des molécules habituellement réservées aux traitements des infections déclarées.

• Dans tous les cas, la durée de prescription reste limitée : dose unique, ou, au maximum, prescription jusqu’à 48 heures.

4. Conclusions

La prescription de l’ABP fait partie intégrante de la consultation préopératoire. L’anesthésiste-réanimateur et le chirurgien disposent de tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure décision : intervention prévue, antécédents du malade (allergiques, infectieux...), écologie de l’unité de soins... L’efficacité de l’ABP est prouvée pour de nombreuses interventions, mais sa prescription doit obéir à certaines règles, établies au gré des nombreuses études menées sur ce sujet. La mise à jour des protocoles d’ABP doit être régulière, une base annuelle peut être proposée. Elle tient compte des données scientifiques nouvelles, de l’évolution des techniques interventionnelles et des profils de résistance bactérienne.

- L’ABP doit utiliser un antibiotique adapté à la fois à la cible bactériologique et à l’intervention concernée, afin d’obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site de l’infection potentielle.

- Elle doit être débutée avant l’intervention (dans les 30 minutes), de manière à ce que l’antibiotique soit présent avant que ne se produise la contamination bactérienne.

- La durée de la prescription doit être brève, afin de réduire le plus possible le risque écologique de germes résistants entraîné par toute antibiothérapie. Une injection unique préopératoire a prouvé son efficacité pour de nombreuses interventions et la prescription au delà de 48 heures est interdite dans tous les cas.

- Des concentrations tissulaires efficaces doivent être maintenues tout au long de l’intervention, jusqu’à la fermeture. La couverture d’interventions de longue durée est assurée soit en utilisant un antibiotique à demi-vie longue, soit à l’aide de réinjections per-opératoires.

- A efficacité égale, le praticien doit opter pour le produit le moins cher.

Note importante pour les prescripteurs

Les recommandations proposées ne couvrent pas et ne peuvent pas couvrir l’ensemble des situations cliniques. Certaines pratiques, surtout très récentes, n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique. Des publications à venir préciseront plus avant la conduite à tenir pour ces situations peu claires.

En l’absence de recommandations spécifiques pour une situation donnée, les praticiens peuvent, en évaluant le rapport bénéfice/risque, prescrire une ABP en se rapprochant au plus près des pathologies ou techniques similaires.

Les recommandations détaillées sont disponibles dans le document ci-joint.