Article du mois

Kumar a. et al. Critical Care Medicine. Sep 2010 38(9):1773-85

Commentaire d'article par le Dr Julien Textoris et le Pr Marc Leone

Si la nécessité d'une antibiothérapie adaptée et précoce dans les infections graves est aujourd'hui clairement établie [1-3], certaines modalités sont encore discutées. C'est le cas par exemple de l'intérêt d'une association d'antibiotiques. En effet, bien que certains travaux concernant le traitement des endocardites, de patients neutropéniques ou de bactéries à gram négatifs suggèrent qu'une association serait intéressante [4-6], deux méta-analyses n'ont pas retrouvé de bénéfice lors de l'utilisation ou non d'une association d'antibiotiques chez des patients immuno-compétents (sepsis ou bactériémie à gram négatif) [7,8]. Après avoir élégamment montré l'intérêt d'une antibiothérapie administrée dans l'heure [9], Kumar et al.publient une analyse rétrospective qui apporte des arguments forts pour l'utilisation d'une association d'antibiotiques chez les patients en choc septique et sepsis grave.

L'hypothèse présentée était que l'utilisation d'une association d'au moins deux antibiotiques (de classes différentes) actifs sur la bactérie identifiée comme responsable d'un choc septique serait associée à une réduction de mortalité à 28 jours. Pour cela, les auteurs ont revu 159 645 dossiers de patients admis en réanimation dans 28 unités participant à l'étude. Les patients qui avaient les critères de choc septique, un prélèvement bactériologique positif (champignons exclus, ainsi que certaines bactéries comme Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Legionella sp, Bacillus sp et Corynebacterium jeikeium) et une antibiothérapie adaptée étaient inclus dans l'étude. Ils ont ainsi inclus 4 662 patients, 2 948 traités en monothérapie et 1 714 par une association d'antibiotiques. De manière à rendre les groupes comparables, un appariement a été effectué à l'aide d'un score de propension, autorisant la comparaison de deux groupes appariés de 1 223 patients (71.4% du groupe « association »). Cette méthode statistique d'appariement élimine les différences significatives entre les deux groupes (âge, score de gravité, délai de l'antibiothérapie, etc …) et les rend comparables.

Cette étude montre que 29 % des patients décèdent dans le groupe « association », comparé à 36 % dans le groupe monothérapie (p= 0.0002). En stratifiant les patients en fonction du score APACHE II, cette réduction de mortalité reste importante dans les trois groupes définis à priori (A [1-20], B [21-27], C ≥28), et la différence est significative dans les deux groupes de gravité supérieure (B et C). Dans cette étude, l'administration d'une association d'antibiotiques dans le choc septique est également associée à une réduction significative des mortalités en réanimation et hospitalière, et à une augmentation du nombre de jours sans ventilation mécanique.

Lors de la stratification sur l'antibiotique pivot utilisé, une réduction significative de la mortalité est retrouvée si une bêta-lactamine est utilisée en association avec un aminoside, une fluoroquinolone ou un macrolide/clindamycine. L'utilisation de vancomycine ou de fluoroquinolone comme antibiotique pivot n'est pas associée à une différence de mortalité. Le bénéfice d'une association d'antibiotiques sur la mortalité est retrouvé de manière significative que le patient présente une bactériémie ou non, que le choc septique soit d'origine pulmonaire ou extra-pulmonaire, ou qu'il soit dû à bactérie à gram positif ou négatif. Enfin, un délai de mise en route rapide est associé à un meilleur pronostic.

En accord avec les recommandations, une association d'antibiotique est généralement prescrite dans le choc septique. Le but initial est l'élargissement du spectre. Il est intéressant de remarquer que plus le délai entre l'administration du premier et du second antibiotique était court, plus la réduction de mortalité liée à l'association était importante. Ce résultat, associé au fait que la réduction de mortalité ne soit retrouvée qu'avec les bêta-lactamines pourrait suggérer un effet synergique.

La principale limite de cette étude reste son caractère rétrospectif. Bien que la méthodologie employée (appariement à l'aide d'un score de propension) soit particulièrement rigoureuse, il peut exister des biais non connus entre les groupes qui n'auraient pas été corrigés. Dans tous les cas, ce travail apporte un argument en faveur de l'utilisation d'une association d'antibiotiques dans l'antibiothérapie probabiliste du choc septique et nous encourage à réaliser une grande étude prospective randomisée sur ce sujet.

Julien Textoris, Marc Leone