Article du mois

Pr Hawa Keïta-Meyer du Comité Scientifique de la SFAR

Rapport BEH Janvier 2010

Avec un nombre croissant de naissances (834 000 en 2008), la France se situe en tête des pays européens en matière de natalité et de fécondité. Néanmoins, chaque année, en moyenne, plus de 70 femmes décèdent de leur grossesse ou de ses suites.La surveillance épidémiologique régulière de la mortalité maternelle, au niveau national, a commencé en 1996 avec la création du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM). Depuis cette date, deux sources complémentaires d’information sont utilisées: les données issues de la certification médicale des décès (CépiDc) et des données émanant du CNEMM qui informent notamment sur “l’évitabilité” du décès. L’ensemble des éléments d’informations résumant les travaux antérieurs sont publiés dans le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) du 12 décembre 2006 [1, 2] et des informations complémentaires sont détaillées dans les deux rapports du CNEMM [3, 4]. Le rapport 2001-2006 sur la mortalité maternelle en France est le 3^ème établit par le CNEMM [5]. Il fait la synthèse d’un grand nombre de paramètres assortis de recommandations exigeantes. Après des rappels de définition, de méthodologie et une présentation des principaux résultats du rapport, nous avons choisi de mettre en exergue les décès directement liés à l’anesthésie sur la période 2001-2006.

Définitions

• La mort maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite ».
• Les décès par cause obstétricale directe "résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus".
• Les décès par cause obstétricale indirecte "résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse".
• Le taux de mortalité maternelle est le rapport du nombre de décès maternels, observés en une année, aux naissances vivantes de la même année.
• Le taux corrigé résulte de l’addition simple des décès identifiés par l’ENCMM et des cas repérés à partir du certificat médical de décès, mais pour lesquels l’ENCMM n’a pas abouti. Ainsi, 42 décès en 2001- 2003 et 36 décès en 2004-2006 ont été ajoutés aux données officielles.

Missions du CNEMM

La création, par arrêté du ministère de la Santé, du Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) remonte au 2 mai 1995. La composition de ce comité était outre les membres de droit, Direction générale de la santé (DGS), Direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (Dhos), Conseil national de l’ordre des sages-femmes, Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS), douze personnalités qualifiées des établissements publics et privés : cinq gynécologues-obstétriciens, trois anesthésistes-réanimateurs, trois épidémiologistes et une sage-femme. Les missions du comité ont été fixées comme suit: analyse confidentielle des décès maternels, proposition de mesures de prévention concernant la mortalité maternelle et rédaction en fin de mandat d’un rapport au ministre sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle. L’enquête nationale et confidentielle sur la mortalité maternelle (ENCMM) est placée sous la responsabilité de l’unité INSERM 953 (ex-149), en collaboration avec l’Institut de veille sanitaire (InVS).

Sources des données

Les naissances vivantes et les décès sont des données issues de l’État-civil (bulletins de naissances et actes de décès), établies systématiquement systématiquement sur tout le territoire national et traitées par l’Insee.

Les causes médicales de décès sont issues des déclarations des médecins sur les certificats médicaux de décès, lesquels sont traités par le CépiDc de l’Inserm. Depuis 2000, les certificats médicaux des départements d’outre-mer (DOM) sont également traités par le CépiDc. C’est la première fois que les décès maternels des DOM sont analysés dans le cadre de l’ENCMM. Toutes les informations médicales sur les antécédents obstétricaux ou médicaux, le déroulement de la grossesse et les modalités d’accouchement ou ses suites, proviennent de l’ENCMM, selon la procédure en vigueur depuis 1996, à l’aide d’un dossier détaillé d’enquête rempli par deux assesseurs (anesthésiste-réanimateur et gynécologue-obstétricien), puis expertisés en séance plénière par les experts.

Procédure exceptionnelle pour les décès des années 2004 – 2006

Afin de combler le retard accumulé aux cours des dernières années, une procédure exceptionnelle a été appliquée aux décès des années 2004 à 2006. Après leur signalement par le CépiDc, les décès ont fait l’objet d’une enquête simplifiée se déroulant directement auprès du médecin certificateur, sans recours aux assesseurs. Ceci a permis d’accélérer la collecte mais, en contrepartie, moins de précisions ont été obtenues sur la prise en charge, ce qui a limité l’évaluation de la qualité des soins faite par les experts du comité.

Principaux résultats du rapport

Fréquence et évolution de la mortalité maternelle de 2001 à 2006

Le taux corrigé de mortalité maternelle est estimé entre 8 et 12 décès pour 100 000 naissances vivantes, soit annuellement 70 à 75 femmes qui décèdent de leur grossesse ou de ses suites. Il n’y a pas d’évolution statistiquement significative d’une année à l’autre, néanmoins une tendance à la baisse continue est observée depuis 1996, à l’exception du pic de l’année 2002, resté sans explication.

Âge

L’âge moyen des femmes décédées est de 33,4 ans, sensiblement plus élevé que l’âge moyen à la naissance (30 ans). La mortalité maternelle est d’autant plusfréquente que l’âge augmente. Le risque de mort maternelle est 3 fois plus élevé à 35/39 ans qu’à 20 ans, 5 à 6 fois plus à 40/44 ans et 15 fois plus au delà de 45 ans.

Nationalité

Les femmes de nationalité non-européenne ont une mortalité maternelle supérieure à celle des Françaises ou des Européennes.Une analyse spécifique a montré que le sur-risque en France, de mortalité maternelle pour les femmes des nationalités d’Afrique subsaharienne, par rapport aux françaises, était lié à des causes obstétricales spécifiques, les complications de l’hypertension et les infections, et qu’il s’explique en partie par une plus grande fréquence de prise en charge non optimale des femmes de ces groupes de population.

Disparités régionales

L’Ile-de-France et les Départements d’outre-mer (DOM) ont des taux systématiquement supérieurs à la moyenne nationale. En Ile-de-France, la mortalité maternelle est supérieure de 30 % et dans les DOM, elle est plus de trois fois plus fréquente qu’en métropole. Ces taux élevés, combinés au nombre élevé de naissances, font de ces régions les principales contributrices de décès maternels en France (30 % en Ile-de-France, 14 % dans les DOM).

Comparaisons internationales

Dans le rapport Europeristat [6], les taux de mortalité maternelle ont été obtenus d’après les données mises à disposition par les services nationaux de statistiques des différents états ; le taux de la France (7,4/100 000) est comparable aux taux du Royaume-Uni (7,2), de la Finlande (7,9) ou des Pays-Bas (8,8); dans tous ces états, il existe comme en France un système renforcé d’étude de la mortalité maternelle, mais le taux est supérieur à celui de la Suède (2,0/100 000). Ce qui incite à progresser.

Causes obstétricales

Les causes obstétricales directes dominent très largement (73 % des décès maternels) en raison premièrement des hémorragies qui restent le premier diagnostic (25 % des décès, taux de 2,4/100 000 NV), en 2001-2003 comme en 2004-2006. La deuxième cause est représentée par les embolies amniotiques (12,3 %, taux de 1,2/100 000) suivies des thrombo-embolismes (9,9 %, taux de 1,0/100 000) et des complications de l’hypertension artérielle (9,9 %, taux de 1,0/100 000). Viennent ensuite les infections (19 décès sur 463), les complications obstétricales de nature non précisée (22/463) et les complications d’anesthésie (7/463).

Parmi les causes obstétricales indirectes (129 décès de 2001 à 2006 sur 463), plus de la moitié (72/129) sont dues à des accidents cardio-vasculaires dont les deux tiers sont des accidents vasculaires cérébraux (43 AVC).

Lieu des décès

La grande majorité des décès maternels (360/463 ou 78 %) a lieu dans un établissement hospitalier public (CH), 8 % ont lieu dans un établissement privé (EP) et 14 % à domicile ou autres lieux.

Autopsies

La proportion des décès donnant lieu à autopsie semble avoir très légèrement augmenté d’après la déclaration sur le certificat de décès, mais elle reste faible (25,6 % et 28,6 % des décès respectivement en 2001-2003 et 2004-2006).

Les différences selon les pathologies sont réelles: le diagnostic d’embolie amniotique a été le plus fréquemment associé à une autopsie (58%) contre 38% des décès par hémorragies, 19% des thrombo-embolismes, 29% des autres causes directes et 17% des causes obstétricales indirectes.

Qualité des soins et « évitabilité »

L’analyse par le CNEMM de 230 et 191 décès a conduit à retenir comme morts maternelles 171 cas pour la période 2001-2003, et 142 pour la période 2004-2006. Les résultats concernant l’évitabilité des décès et la qualité de soins, portent sur ces 313 (171+142) décès maternels expertisés entre 2001 et 2006. L’information issue du questionnaire simplifié pour 2004-2006 étant limitée, il n’a pas été possible de conclure pour un assez grand nombre de dossiers (39% soit 53/136) contrairement à 2001-2003 (8,8% soit 15/171) avec la procédure habituelle. Il en est de même pour la qualité des soins.

En moyenne, 46% des décès maternels ont été considérés « évitables » lorsque les experts ont pu conclure (58% des causes obstétricales directes et 26% des causes indirectes). L’évitabilité varie beaucoup selon la pathologie considérée, les hémorragies, les infections et les complications anesthésiques restant les causes le plus souvent évitables. Selon les experts, 90% des hémorragies auraient pu être évitées si des soins appropriés avaient été prodigués en temps utile; il se confirme, dans cette pathologie, que ce n’est plus tant le retard au diagnostic qui est patent que les erreurs thérapeutiques et l’inadéquation des dosages.

Synthèse des décès maternelles liés l’anesthésie et recommandations

Pour la période 1999-2001, le CNEMM n’avait retenu qu’un seul cas rattaché à l’anesthésie, alors que pour la période 1996-1998, il en avait retenu six. Pour la période 2001-2006, 7 décès maternels (4 et 3 décès respectivement pour les périodes 2001-2003 et 2004-2006) classés en complications d’anesthésie ont été répertoriés (soit un taux global de mortalité maternelle de 0,14/100 000 naissances). Pour les années 2000-2002, 6 cas (soit 5,7%) avec un taux global de mortalité de 0,30/100 000 naissances. Pour 2003-2005, 6 cas (4,5%) avec un taux global de 0,28/100 000 naissances.

A titre de comparaison, les deux derniers rapports anglais rapportent aussi une faible mortalité maternelle imputable directement à l’anesthésie [7]. Pour les années 2000-2002, 6 cas (soit 5,7 %), pour les années 2003-2005, 6 cas (4,5 %), ce qui donne en moyenne un taux spécifique de mortalité de 0,30/100 000 naissances, soit deux fois le taux français.

On constate pour le dernier rapport français, un nombre de cas de décès liés à l’anesthésie plus important que dans le rapport 1999-2001, mais sur une période plus longue: 2001-2006.

Seuls 5 cas sur les 7 décès classés en complications d’anesthésie ont été expertisés dans le dernier rapport français (Tableau).

Tableau. Présentation synthétique des 5 cas de décès expertisés et considérés comme liés à l’anesthésie

On note une apparition du choc anaphylactique comme cause de mortalité maternelle (3 cas sur 5) ce qui n’était pas décrit dans les séries précédentes et qui n’apparaît pas non plus dans les derniers rapports anglo-saxons.

La cause de ces accidents est une allergie à un curare, la succinylcholine. L’allergie aux curares est la première cause de choc anaphylactique en anesthésie (60 %) et survient pour environ 1/6,500 anesthésies comportant un curare [8].

L’enquête étiologique sera bien sur primordiale pour connaître l’agent responsable et repose sur les dosages sanguins de la tryptase, des leucotriènes, des IgE spécifiques, alors que l’histamine plasmatique n’a pas d’intérêt en fin de grossesse du fait de la forte activité histaminase du placenta [9]. Ces dosages doivent être réalisés si possible avant l’état post-mortem [10]. La pratique d’une autopsie et le contexte clinique sont parfois les seuls éléments affirmant un choc anaphylactique.

Les deux autres décès sont plus classiques car relèvent de problème d’abord des voies aériennes chez la femme enceinte avec le risque d’intubation difficile (8 à 10 fois plus fréquents) et le classique risque de syndrome de Mendelson. Les indications d’intubation ne sont pas toujours évidentes dans cette série et doivent être pesée chez la femme enceinte. On peut se poser la question de la nécessité absolue d’une anesthésie générale dans la plupart des cas rapportés.

Le dernier cas illustre peut être l’accident dû à la précipitation. Fallait-il vraiment réintuber immédiatement la patiente ? Ce cas illustre aussi que l’assistance circulatoire est une technique à laquelle il faut penser chez des patientes qui présentent de grandes insuffisances cardiaques comme on peut le voir au cours des embolies dans le lit cardio-pulmonaire ou au cours des myocardiopathies du péripartum.

Tous ces décès ont été classés comme évitables.

Recommandations :

• L’anesthésie en séquence rapide avec la succinylcholine est utilisée pour des anesthésies générales avec intubation trachéale en obstétrique. Cependant, chaque fois que cela est possible, une technique locorégionale doit être envisagée chez la femme enceinte.
• Devant un état de choc, il est impératif d’effectuer des prélèvements sanguins pour faire le diagnostic secondaire de cette allergie. Un kit de prélèvements sanguins comportant "allergie grave" et "embolie amniotique" devrait être prêt dans chaque maternité.
• La pratique d’autopsies systématiques en cas de décès maternel est encore à développer dans notre pays. Dans bien des cas elles soutiennent ou infirment des "diagnostics cliniques" qui ne sont souvent qu’hypothétiques.

Ce qu’il faut retenir du rapport du CNEMM 2001-2006:

• En France, le taux de mortalité maternelle est de 9,6 pour 100 000 naissances (soit 70 à 75 décès annuels). Ces chiffres situent la France dans la moyenne des pays européens, mais elle reste en-deçà des meilleurs, et très loin de la Suède dont les taux sont deux fois plus faibles.
• 50 % de ces décès sont évitables ou présumés tels car le plus souvent liés à des mesures thérapeutiques inappropriées.
• L’âge moyen des femmes décédées de mort maternelle est de 33,3 ans pour la période étudiée. Le risque de mort maternelle est 3 fois plus élevé à 35/39 ans qu’à 20 ans, 5 à 6 fois plus à 40/44 ans et 15 fois plus au delà de 45 ans.
• L’Île-de-France et les départements d’outre-mer (DOM) présentent des taux de mortalité maternelle supérieurs à la moyenne nationale. En ÎIe-de-France, la mortalité maternelle est supérieure de 30 % et, dans les DOM, elle est trois fois plus fréquente qu’en métropole.
• Le taux de mortalité maternelle demeure supérieur chez les femmes de nationalité étrangère, notamment originaires d’Afrique subsaharienne qui peuvent présenter des complications obstétricales plus sévères (hypertension et infections).
• Les causes obstétricales directes dominent largement en raison des hémorragies (25 %), des embolies amniotiques (12 %), des thrombo-embolies veineuses (10 %) et des complications de l’hypertension artérielle (10 %).
• Il existe néanmoins des lacunes dans le système national de recueil d’informations, ce qui laisse supposer un nombre encore plus important de ces décès évitables.

Références

                [1].            Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM). La mortalité en France: considérations épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations. Bulletin Epidémilogique Hebdomadaire n°50, 12 décembre. 2006

                [2].            Philibert M, Boisbras F, Bouvier-Colle MH: Epidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 1996 à 2002: fréquence, facteurs et causes. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°50, 12 décembre 2006

                [3].            Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle: premier rapport (période 1996-1998). http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/index.htm.

                [4].            Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle: deuxième rapport (période 1999-2001). http://www.invs.sante.fr/publications/2006/mortalite_maternelle/index.html.

                [5].            Rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006. Institut de veille sanitaire, 19 janvier 2010. http://www.invs.sante.fr.

                [6].            European perinatal health report. Better statistcs for better health. 2008, December (http://www.europeristat.com).

                [7].            Cooper GM, McClure JH: Maternal deaths from anaesthesia. An extract from Why Mothers Die 2000-2002, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom: Chapter 9: Anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 417-23

                [8].            Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G: Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60: 443-51

                [9].            Maintz L, Schwarzer V, Bieber T, van der Ven K, Novak N: Effects of histamine and diamine oxidase activities on pregnancy: a critical review. Hum Reprod Update 2008; 14: 485-95

                [10].          Prévention du risque allergique peranesthésique. Recommandations pour la pratique clinique -Texte court-2001. Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: fi56-69 et www.sfar.org/alergiefr.html.